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MPS Reference
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Estudo de Caso Um1
Estudo de Caso Dois
Estudo de Caso Três
Estudo de Caso quatro

Estudo de caso: A sintomatologia diversa da MPS e a abordagem interdisciplinar levam ao diagnóstico precoce da MPS VI aos 3 anos de idade1

Idade na ocasião do diagnóstico: 3 anos

Tempo até o diagnóstico: <1 anos

Principal sintoma diagnóstico: Murmúrio cardíaco

Médico que diagnosticou: Cardiologia pediátrica

Paciente com MPS VI, idades de 0 a 17

    Descrição1:

  • 3 anos de idade, com baixa estatura, apresentou otite média recorrente, problemas nas articulações, murmúrio cardíaco; encaminhado a um cardiologista pediátrico
  • O cardiologista pediátrico reconheceu a MPS VI e encaminhou ao geneticista
  • Diagnosticada com MPS VI aos 3 anos de idade
Suspeita precoce e uma abordagem multidisciplinar podem ajudar a conduzir rapidamente ao diagnóstico da MPS e ao tratamento ideal no longo prazo.2

Resumo

O diagnóstico rápido da MPS VI permitiu intervenção e tratamento precoces, os quais estão associados a melhores resultados clínicos.2

  • A suspeita clínica precoce e uma abordagem multidisciplinar são essenciais para o diagnóstico e tratamento em longo prazo2
  • Em um Estudo de Pesquisa de acompanhamento de 10 anos que incluiu esta paciente, os pacientes com MPS VI que receberam TRE melhoraram a resistência e a função pulmonar1,3
A identificação precoce e a iniciação da TREa acompanhada do tratamento multidisciplinar ativo podem melhor drasticamente os resultados da MPS VI no longo prazo.2

Os sintomas clássicos da MPS–baixa estatura, otite média recorrente, manifestações esqueléticas e reumatológicas–acompanhados de envolvimento cardíaco devem suscitar o encaminhamento a um geneticista ou centro especializado em metabolismo.2

Encaminhe a um geneticista para descartar efetivamente a MPS

Case history1

18 meses de idade:
  • Ficou sob a guarda de um orfanato na Sibéria, Rússia
  • Adotada aos 3 anos e imigrou para os Estados Unidos
3 anos de idade:
  • Baixa estatura observada pelos pediatras; a paciente apresentava otite média recorrente frequente, fraqueza nas pernas e não conseguia sentar reto nem levantar os braços acima da cabeça
  • Encaminhada ao cardiologista pediátrico que reconheceu a MPS VI e encaminhou para o geneticista para teste confirmatório e diagnóstico formal
4 anos de idade:
  • Diversas intervenções cirúrgicas, incluindo implante de shunt, cirurgia de reparo de hérnia, tonsilectomia/adenoidectomia
  • Terapia ocupacional e fisioterapia iniciadas
6 anos de idade:

Terapia de reposição enzimática (TRE) iniciada

16 anos de idade:
  • A paciente relatava poucos problemas reumatológicos, conseguia levantar os braços acima da cabeça e sentar com a postura normal
  • Resolução do murmúrio cardíaco
  • Envolvimento de ouvido, nariz e garganta não frequente, sem relatos de obstrução das vias aéreas nem otite média
  • Sem relatos de problemas oculares nem auditivos
  • Melhora significativa da qualidade de vida: a paciente está buscando a carreira profissional de cantora, escalada em rocha e aspira ser médica
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aOs resultados individuais em pacientes que recebem a TRE podem variar.

Estudo de caso: Paraplegia pós-operatória em um paciente com síndrome de Morquio A e estenose espinhal1

Após uma anestesia peridural sem intercorrências em um paciente com síndrome de Morquio A e estenose espinhal, ficou imediatamente aparente a paraplegia no cenário da unidade de tratamento pós-anestésico (PACU)1

    Descrição1:

  • Paciente de 16 anos de idade com síndrome de Morquio A
  • Recebeu anestesia geral-peridural lombar em razão de osteotomias femorais distais bilaterais
  • A imagem pré-operatória revelou estenose espinhal moderada com leve compressão da medula espinhal
  • O paciente apresentava infarto medular da coluna torácica grave
  • A anestesia peridural retardou o reconhecimento da paraplegia

case_study2.1png

Recuperação de inversão sagital em T2/curta em T1–imagem ponderada das colunas torácica e lombar obtida 7 meses antes do procedimento.

Reproduzido com permissão de Drummond, Can J Anesth, 2015.

As técnicas de monitoramento adequado inter e pós-operatório devem considerar o risco operatório imposto pela compressão da medula espinhal e pela frouxidão da articulação espinhal.2

Resumo1

Neste caso ilustrativo, a lesão pós-operatória na medula espinhal foi desproporcional ao grau de estenose espinhal. Este caso é um exemplo da vulnerabilidade exagerada das pessoas com síndrome de Morquio A à compressão e ao dano da medula espinhal.

Anomalias espinhais afetam todas as pessoas com síndrome de Morquio A.1

Os anestesiologistas devem considerar a estenose espinhal subclínica com frouxidão articular da coluna espinhal, além do risco de compressão.2

Encaminhe para descartar a MPS

Histórico do caso1

Avaliação pré-operatória:
  • Paciente de 16 anos de idade com síndrome de Morquio A programado para se submeter a osteotomias femorais distais bilaterais para aliviar as deformidades do joelho valgo
  • Devido a diversos episódios de incontinência fecal, o paciente recebeu um exame neurocirúrgico que revelou
    • Força e reflexos normais nas extremidades inferiores
    • Marcha atáxica lenta compatível com anomalias musculoesqueléticas
  • Uma ressonância nuclear magnética (MRI) revelou
    • Achados cervicais de processo hipoplásico no odontoide e estenose leve ou moderada de C2-C6 com deformidades no contorno ventral da medula espinhal cervical
    • Achados torácicos (T) de estenose moderada de T1-2 a T3-4 com discreta cifose na junção toracolombar
    • Ausência de achados lombares (L) óbvios
    • Líquido cefalorraquidiano mínimo ao redor da medula T11-L1
  • Foi observada a ausência de sinais da medula sugerindo mielomalácia
  • As radiografias de flexão-extensão não revelaram instabilidade atlanto-axial
  • O paciente sofria de apneia do sono moderadamente grave que exigia pressão positiva contínua das vias aéreas em casa
  • A intervenção neurocirúrgica foi considerada desnecessária

A imagem ponderada axial de T2 no nível do disco intervertebral T3-4 obtida 7 meses antes do procedimento mostra o líquido cefalorraquidiano (branco) ao redor da porção posterior da medula espinhal, mas não anterior. A superfície anterior da medula apresenta uma configuração convexa “rugosa” em vez de lisa, refletindo a pressão ventro-lateral bilateral sobre a superfície da medula (seta sólida branca).

Reproduzido com permissão de Drummond, Can J Anesth, 2015.

case_study2.2

Tratamento intraoperatório1:
  • A pressão arterial (BP) na internação era de 110/83
  • O cateter foi inserido sem intercorrências a 5 cm no espaço epidural através do espaço entre L2 e L3 enquanto o paciente estava sentado
  • O paciente se movimentou para a posição supina
  • A anestesia geral foi induzida
  • A laringoscopia permitiu a introdução da sonda endotraqueal sem complicações
  • A BP foi registrada em intervalos de 5 minutos
  • A hipertensão transitória foi monitorada, mas não foram administrados vasopressores
Monitoramento pós-anestésico1:
  • Na PACU, 5 horas após o caso ter iniciado, foi registrada a ausência de movimentos nas extremidades inferiores
  • A infusão epidural foi descontinuada 30 minutos depois
  • Em 6,5 horas, um exame revelou ausência de função motora e sensação abaixo de T4
  • Após 9 horas, o cateter foi removido
  • Em 13,5 horas, foram observados níveis motores e sensoriais em T5
  • Epidural hematoma was suspected and an MRI was ordered
  • Houve suspeita de hematoma peridural e foi solicitada uma MRI
    • A MRI foi realizada 21 horas após a chegada na PACU
      • Os achados da MRI revelaram
      • Sinal na medula de recuperação de inversão em T2/curta em T1 anormal de T1 a T7
      • Difusão restrita de todo o diâmetro da medula espinhal
  • O paciente permaneceu paraplégico no nível de T4

Estudo de caso hipotético: Retardo no desenvolvimento percebido, diagnóstico e terapia de reposição enzimática (TRE) em um paciente com MSP VI1,a

Baseado em um estudo de caso fornecido pelo Dr. Zakharchuk

Retardo no desenvolvimento percebido, concussão e resistência e mobilidade reduzidas levam ao diagnóstico subsequente de MPS VI1

    Descrição1:

  • Em 2004, os pais consultaram um geneticista local sobre os retardos no desenvolvimento físico e microanomalias no desenvolvimento de seu filho.
  • O geneticista local realizou um teste citogenético, o qual não revelou anomalia cromossômica.
  • Sete anos após a apresentação inicial, após concussão e fraqueza nas extremidades, o paciente foi encaminhado a um geneticista experiente e, posteriormente, foi diagnosticado com MPS VI e passou a receber a TRE.
  • O primeiro ano de administração da TRE resultou em melhoras funcionais significativas e melhora na função respiratória.
Deve-se considerar o diagnóstico de MPS em pacientes com anomalias características; o encaminhamento a um geneticista com experiência no teste da MPS pode melhorar o tempo até o diagnóstico e permitir a subsequente TRE.2
2004:
  • Os pais consultaram um geneticista sobre os retardos no desenvolvimento.
  • Foi realizado um exame citogenético.
    • Resultados: cariótipo 46HH, 9phgh (variante normal; não é um sinal de anomalia cromossômica)
2010:
  • O paciente apresentou uma lesão cerebral traumática fechada com concussão
  • Queixas de fraqueza nas extremidades do lado esquerdo
2011:
  • Redução na resistência e na mobilidade; o paciente não consegue se movimentar de maneira independente
  • Teste enzimático realizado e diagnóstico de MPS VI confirmado
    • Atividade da α-L-iduronidase (IDUA) lisossômica no sangue periférico: IDUA – 70/2 nmolmg18h
    • Atividade da arilsulfatase B (ARSB) lisossômica: ARSB de 9,3 nmolmgh
  • Necessário cirurgia da coluna cervical; С1-С2-С3; foi utilizado o tipo de construção do Si da Summit
2013:
  • O paciente iniciou a TRE, com níveis reduzidos de glicosaminoglicanos (GAG) e melhoras no desempenho dos testes funcionais e respiratórios.
aA perda auditiva é comum e pode levar a uma percepção de que o paciente pode apresentar retardo no desenvolvimento.2 bOs resultados individuais em pacientes que recebem TRE podem variar.

Abreviações: 3MSC, teste do degrau de 3 minutos; 12MWT, teste da caminhada de 12 minutos; FEV1, volume expiratório forçado em 1 segundo; FVC, capacidade vital forçada; GAG, glicosaminoglicano.

Resumo1

  • O diagnóstico tardio da MPS acarreta falta de intervenção e tratamento específico da doença, resultando em resultados ruins nos pacientes
  • A TRE pode gerar melhora funcional e respiratória.

O diagnóstico precoce é essencial para iniciar a TRE, quando disponível, e proporcionar oportunidades de melhorar os resultados dos pacientes.3-6,b Como demonstra este caso, a TRE tem o potencial de melhorar parâmetros clínicos importantes, como a resistência e as medições respiratórias, o que pode ser essencial à qualidade de vida, a manutenção da capacidade de caminhar e as atividades rotineiras do paciente.7,8

Encaminhe para descartar a MPS

Histórico do caso1

Medição clínica
Medição inicial
Avaliação da TRE em 1 ano
12MWT
150 steps
670 m
3MSC
5 degraus
80 degraus
uGAG
614 μg/mL
311 μg/mL
FVC
Não consegue fazer 14 μg/mL
31%
FEV1
Não consegue fazer
33%

Estudo de caso: Atraso no desenvolvimento de rápida progressão, aliado à sintomatologia paralela em irmã mais nova, leva ao diagnóstico duplo de MPS IIIA1

Idade no diagnóstico: 12 anos

Tempo até o diagnóstico: 11 anos

Principal sintoma diagnóstico: Atrasos motores e na fala

Médico que diagnosticou: Geneticista

Início dos sintomas neurológicos com 1 ano de idade, acompanhado por atraso no desenvolvimento de rápida progressão, levando ao diagnóstico de MPS IIIA em 2 irmãs1

    Descrição1:

  • Duas irmãs foram investigadas clínica e geneticamente quanto à doença neurodegenerativa progressiva, atrasos no desenvolvimento e motores e anormalidades comportamentais
  • Desenvolvimento normal até 1 ano de idade na filha mais velha; atrasos motores e na fala progressivos ocasionando em diversas visitas a um neurologista pediátrico
  • Análise metabólica normal, incluindo glicosaminoglicanos (GAGs), testes de cariótipo e MRIs
  • Rápida progressão dos sintomas semelhante nas duas irmãs, incluindo espasticidade grave e deficiência intelectual com características de autismo e incontinência, suscitando testes genéticos e subsequente diagnóstico de MPS IIIA aos 12 e 10 anos de idade
Testes bioquímicos podem confundir; recomenda-se o encaminhamento direto a um geneticista e/ou centro metabólico se características clínicas identificadoras estiverem presente e houver progresso.1

Resumo1

  • Rápida progressão do retardo comportamental, aliado a sinais e sintomas semelhantes na irmã mais nova, por fim levou ao encaminhamento a um geneticista
  • Ferramentas de análise metabólica, como uGAGs podem não ser confiáveis — neste caso, por exemplo, testes genéticos tardios resultaram em um tempo até o diagnóstico de 11 anos

Conforme demonstrado neste caso, os sinais e sintomas podem progredir rapidamente, em particular com deterioração neurológica e agravamento do retardo comportamental em pacientes com MPS IIIA. Para as famílias com vários filhos demonstrando quaisquer características indicativas de MPS, o índice de suspeita deve ser especialmente alto.1

Embora o monitoramento e avaliação contínuos sejam cruciais, a intervenção precoce pelo encaminhamento direto a um geneticista e/ou centro metabólico, em vez de análise metabólica usando uGAGs, é o recomendado para um diagnóstico ágil.1

Consulte a seção Desconsidere a MPS

Histórico do caso1

1 Ano:
  • Surgem os sinais e sintomas iniciais de atrasos motores e na fala
  • Encaminhamento à clínica de neurologia pediátrica aos 18 meses por suspeita de atraso motor. Exames revelaram
    • Leve atraso motor, mas conseguia se levantar com suporte e falar algumas palavras
    • Hipertonia das extremidades inferiores e reflexos aumentados dos tendões de membros inferiores e superiores
    • Sem características dismórficas e sem hipertrofia visceral; nervos cranianos, percepção sensorial e função cerebelar também estavam normais
  • Encaminhada para análise metabólica, incluindo GAGs na urina (uGAGs), a qual revelou níveis normais de uGAG
2 Anos:
  • Realização de testes adicionais, com resultados normais em
    • Teste de cariótipo e ressonância nuclear magnética (MRI)
    • Exame do líquido cefalorraquidiano para contagem celular e níveis de proteína, glicose e lactato
3 Anos:
  • A clínica de neurologia pediátrica e desenvolvimento infantil fez o acompanhamento e realizou uma nova análise de uGAG, cujo resultado foi normal
11 Anos:
  • A paciente começou a sofrer de convulsões recorrentes, eventos paroxísticos de hipertonia generalizada e ausências com perda da consciência por vários minutos
  • O resultado do eletroencefalograma foi normal; a paciente foi tratada com ácido valproico com boa resposta
12 Anos:
  • Os sinais neurológicos progrediram rapidamente, incluindo espasticidade grave, comprometimento da destreza e grave deficiência intelectual com características de autismo e incontinência
  • Os sinais e sintomas adicionais incluíam comprometimento da audição, contraturas nas articulações, pé cavo e descoloração cutânea nos braços, mãos, pernas e pés
  • Uma segunda MRI revelou atrofia parieto-occipital, incluindo atrofia do córtex, corpo caloso fino, diminuição da substância branca e ventriculomegalia leve
  • Apresentação e progressão de sintomas semelhantes na irmã suscitaram testes genéticos e o subsequente diagnóstico de MPS IIIA; a análise de uGAG também demonstrou níveis elevados de uGAGs

case_study4.1

Examine revela descoloração cutânea evidente em paciente com MPS IIIA.1

case_study4.2

MRI revelou hipomielinação difusa, afinamento do corpo caloso e atrofia cerebral moderada, sintomas que se desenvolveram ao longo do tempo.1

Otimize os resultados dos pacientes através do gerenciamento coordenado

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References:  1. Data on file. Biomarin Pharmaceutical.  2. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1-15. doi:10.1002/ajmg.a.36833.  3. Giugliani R, Lampe C, Guffon N, et al. Natural history and galsulfase treatment in mucopolysaccharidosis VI (MPS VI, Maroteaux-Lamy syndrome)–10-year follow-up of patients who previously participated in an MPS VI Survey Study. Am J Med Genet A. 2014;164A(8):1953-1964. doi:10.1002/ajmg.a.36584.

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