Quando disponível, a terapia de reposição enzimática (TRE) é o primeiro passo para a obtenção de resultados ideais

A evidência clínica confirmatória resultante de estudos em irmãos sugere que a intervenção precoce proporciona diversas oportunidades de melhorar os resultados dos pacientes por meio do tratamento específico da doença e do rápido início da TRE, se disponível.^1-6

A TRE, de início precoce ou mais tardio, demonstrou melhorar os principais parâmetros clínicos, medidas de resistência e pulmonares, que são essenciais para a qualidade de vida, a manutenção da capacidade de caminhar e a realização das atividades diárias.^7,8

Atualmente, a TRE está disponível, em muitos países, para o tratamento de pacientes com mucopolissacaridose (MPS) I, II, IVA e VI.^8,9
Estudos clínicos investigando a viabilidade e os possíveis benefícios da TRE em outras MPS estão em andamento.
Quando disponível, a infusão domiciliar da TRE é uma consideração clínica importante.^10-12

As diretrizes de tratamento e as análises de especialistas sobre as MPS possuem recomendam o início da TRE, quando disponível, assim que o diagnóstico for confirmado.^6,8,13

Saiba mais sobre a TRE

Tratamento ao longo da vida na nova era da MPS

A nova era de tratamento de doenças genéticas complexas e progressivas, como os distúrbios da mucopolissacaridose (MPS), concentra-se na coordenação eficiente da equipe de tratamento de cada paciente no medical home [cuidados médicos centrados no paciente].¹

Geneticistas e/ou especialistas em metabolismo costumam estar no centro dos do medical home, ajudando a coordenar o tratamento multidisciplinar e o planejamento de tratamento individualizado.^2,3

Os cardiologistas desempenham um papel essencial no tratamento coordenado multidisciplinar de pacientes com MPS por várias razões^2,4:

O comprometimento cardíaco é frequentemente uma característica predominante da MPS.
A evolução apresentada é uniforme, com prevalência e gravidade crescentes com o passar do tempo.
Frequentemente leva à mortalidade prematura.

Devido à prevalência e à gravidade do comprometimento cardíaco, a avaliação cardíaca contínua é um componente essencial para o tratamento eficaz desses pacientes.3,4 As manifestações cardíacas mais comuns da MPS que devem ser monitoradas incluem⁵:

Espessamento e regurgitação da válvula mitral e/ou aórtica;
Hipertrofia cardíaca;
Espessamento das cordas tendíneas;
Estreitamento macroscópico das artérias coronárias.

Muitas MPS possuem diretrizes disponíveis sobre o tratamento e recomendações consensuais específicas para cada especialidade referente ao tratamento da MPS ao longo da vida. No geral, essas diretrizes recomendam^3,6:

Avaliações iniciais abrangentes (ex.: avaliações específicas da especialidade, desempenho funcional e carga da doença) realizadas por especialistas apropriados;
Intervalos de monitoramento regulares e definidos para avaliar a evolução da doença multissistêmica.

Avaliações iniciais e contínuas de uma equipe de tratamento coordenado podem melhorar os resultados dos pacientes e ajudar a prevenir danos irreversíveis.⁶

Em pacientes com distúrbios da MPS, os benefícios do tratamento coordenado podem melhorar muitos aspectos do quadro do paciente, e da família, a longo prazo.^3,6

O comprometimento cardiovascular varia entre os subtipos da MPS⁴

Embora o comprometimento cardíaco seja visto em todos os subtipos da MPS, a maioria dos estudos mostram sua tendência a ocorrer de maneira precoce e mais frequente nas MPSs I, II e VI do que nas MPSs III e IV. Entretanto, é importante lembrar que os sinais e sintomas são imprevisíveis e clinicamente heterogêneos entre os subtipos da MPS. Os pacientes podem exibir sinais cardíacos não clássicos e/ou clássicos da MPS, bem como evolução rápida ou lenta da doença.⁴ Isso reforça a importância do monitoramento cardíaco inicial e contínuo em todos os pacientes com MPS.³

Saiba mais sobre os tipos específicos da MPS

As análises especializadas e as diretrizes de tratamento fornecem recomendações para a avaliação

Estão disponíveis diversas análises especializadas que apresentam as mais modernas práticas de avaliação e monitoramento de anomalias cardíacas em pacientes com MPS.^3,7-9 Muitas MPS também possuem diretrizes de tratamento e recomendações consensuais específicas da cardiologia disponíveis em relação ao tratamento crônico.^3,6,10

Saiba mais sobre as diretrizes de tratamento cardiovascular

Essas análises e diretrizes incluem as seguintes recomendações fundamentais^3,6,10:

Ampla avaliação cardíaca inicial;
Intervalos de monitoramento definidos e regulares para avaliar a evolução cardíaca da doença.

A figura abaixo detalha técnicas recomendadas para diagnósticos e avaliações para analisar a anatomia e a função cardíacas em pacientes com MPS, tanto no diagnóstico inicial como em intervalos regulares. Os intervalos de avaliação recomendados variam de 1 a 3 anos, dependendo do subtipo da MPS.⁴

recommended-techniques-for-initial-ongoing-assessment-of-cardiac-anatomy-and-function-in-patients-with-mps

Outras avaliações cardíacas de rotina devem ser consideradas antes de intervenções cirúrgicas de grande porte, incluindo a auscultação cuidadosa do coração e dos pulmões e as medições da pressão arterial no braço e na perna direitos.⁴

Os cardiologistas envolvidos no tratamento contínuo de pacientes com MPS devem ter em mente que⁴:

O exame clínico de pacientes com MPS pode ser difícil devido às limitações físicas e/ou intelectuais do paciente.
Os sinais e sintomas clínicos do comprometimento cardíaco são incomuns –por exemplo, em um estudo, apenas 6 dos 26 pacientes com doença ecocardiográfica documentada apresentaram sinais ou sintomas cardíacos.
A ausência de murmúrios precordiais não exclui a presença de doença cardíaca.
A ecocardiografia e a eletrocardiografia são as principais técnicas diagnósticas para avaliação de válvulas, dimensões ventriculares e função.

A frequência das avaliações e o envolvimento de especialistas específicos variam entre os diferentes tipos da MPS. Para pacientes com doenças da MPS associadas a complicações neurodegenerativas e cognitivas primárias, como MPS I, II e III, são recomendadas avaliações neurocomportamentais e psiquiátricas adicionais e regulares.^6,11,12

Além de avaliações específicas das especialidades que devem ser feitas para facilitar resultados positivos no futuro para pacientes com MPS, passos importantes podem ser dados pelo médico coordenador, geralmente o geneticista e/ou especialista em metabolismo, em relação à saúde geral. Sua função na educação de outros profissionais da saúde (ex.: dentistas, fisioterapeutas, pediatras, médicos da família) e das famílias em relação à doença e às estratégias gerais de tratamento é essencial e deve incluir:

Discussão dos riscos e benefícios da intervenção e precauções necessárias com tratamentos e avaliações;³
Considerações odontológicas
- A ampla diversidade de anomalias craniofaciais e dentárias, que variam por subtipo de MPS, pode predispor ou não os pacientes a um risco elevado de doença dentária;¹³
- Monitoramento rigoroso do desenvolvimento dentário (no mínimo, anual) e tratamento odontológico regular para prevenir cáries e desgaste dos dentes;³
Intervenções gerais de saúde, que podem incluir terapias de apoio, como vacinações regulares contra a gripe comum e o pneumococo, broncodilatadores e tratamento agressivo e rápido de infecções do trato respiratório superior.

Avaliações específicas por especialidade, bem como exames físicos de rotina e intervenções de saúde geral, devem seguir as diretrizes recomendadas, que podem variar entre os subtipos de MPS.³

Saiba mais sobre os tipos específicos da MPS

A continuidade do tratamento na fase adulta otimiza os resultados a longo prazo

Melhorias no tratamento de distúrbios da MPS contribuem para resultados a longa duração para os pacientes, necessitando de novas abordagens para o tratamento vitalício.

À medida que os pacientes envelhecem, alguns podem começar a administrar seu tratamento, tornando crucial a orientação médica na transição para o contexto adulto.³ Os médicos devem assegurar:

Avaliações iniciais e contínuas de uma equipe de tratamento coordenado para analisar a evolução da doença nos sistemas orgânicos;⁶
Manutenção e avaliação da capacidade dos pacientes realizarem suas atividades cotidianas;⁶
Estratégias formais de transição específicas do centro, incluindo a identificação de especialistas em adultos, com vasta experiência no tratamento de MPS;³
Que os pacientes não percam o acompanhamento3

Incentive os pacientes e seus familiares a se envolverem nas estratégias de transição específicas do centro, que podem ser adaptadas para otimizar o planejamento de tratamento a longo prazo de cada indivíduo.³

A transição do tratamento pediátrico para o adulto e o tratamento adulto a longo prazo são áreas críticas a serem consideradas no planejamento do tratamento para pacientes adolescentes e adultos.³ As considerações do tratamento de longa duração são melhor abordadas em um centro com experiência considerável em MPS e requerem coordenação cuidadosa entre as diferentes especialidades.^3,14 As questões relacionadas a longo prazo incluem, mas não se limitam a:

As melhores práticas na transição do tratamento do adulto;
Considerações ginecológicas:
- Questões relacionadas à gravidez e maternidade;
- Uso da terapia de reposição enzimática (TRE) durante a gravidez e lactação
Tratamento com cateter a longo prazo
Tratamento da dor a longo prazo

O tratamento a longo prazo das MPS –incluindo avaliações contínuas e estratégia de transição do tratamento pediátrico para adulto específica do centro– pode levar à melhora sustentada da qualidade de vida e a um futuro melhor para seus pacientes.^3,14-16

Tratamento com procedimentos requer planejamento cirúrgico coordenado entre as diferentes especialidades

Uma vez que as manifestações clínicas dos distúrbios da mucopolissacaridose (MPS) são multissistêmicas, é necessária uma abordagem multidisciplinar específica ao paciente para reconhecer e tratar as complicações de maneira proativa. O envolvimento de um cardiologista neste processo é essencial, já que cirurgias cardíacas são realizadas com frequência em pacientes com MPS.^1-4

Os pacientes com distúrbios da MPS costumam passar por uma série de intervenções cirúrgicas ao longo da vida. Um estudo do curso natural, que avaliou uma coorte de 325 pacientes com Síndrome de Morquio A (MPS IVA), constatou que mais de 70% deles tinham sido submetidos a pelo menos um procedimento cirúrgico.⁵

surgical-burden-in-patients-with-morquio-a-cardiol

Os pacientes com MPS apresentam alta taxa de mortalidade perioperatória devido a múltiplos fatores, incluindo obstrução das vias aéreas superiores e inferiores, instabilidade da coluna cervical, comprometimento respiratório, morbidades cardiovasculares e infecções frequentes.^3,5,6 Por exemplo, complicações cirúrgicas resultaram em uma taxa de mortalidade de 11% em pacientes com Morquio A (n=27).⁷

Criar um planejamento cirúrgico é essencial e envolve uma equipe multidisciplinar de especialistas que, idealmente, possuam experiência no tratamento de pacientes com MPS.⁶

As especialidades representadas podem incluir anestesiologia, pneumologia, neurocirurgia, cardiologia, otorrinolaringologia e radiologia.^1,3,8
As MPS possuem implicações neurodegenerativas e cognitivas, outras especialidades, como psiquiatria e neurologia, podem estar envolvidas.⁹
Além das diretrizes de tratamento, os especialistas devem consultar as diretrizes ortopédicas e cirúrgicas.

O tratamento com procedimento cardíaco específico geralmente inclui o tratamento cirúrgico de diversas manifestações. Entre os procedimentos operatórios cardíacos bem-sucedidos documentados em pacientes com MPS estão⁴:

Substituição da valva mitral;
Valvuloplastia mitral;
Substituição da valva aórtica;
Cirurgia de Ross (substituição da valva aórtica por enxerto autólogo da valva pulmonar);
Substituição das valva aórtica e mitral;
Revascularização da artéria coronária;
Fechamento da comunicação interventricular;
Ressecção da coarctação.

A avaliação dos riscos cirúrgicos e o monitoramento pré-operatório são componentes fundamentais de um planejamento cirúrgico personalizado e podem reduzir os riscos de resultados cirúrgicos negativos e mortalidade em pacientes com MPS.^6,10,11

Complicações esqueléticas e multissistêmicas aumentam o risco de morbidade e mortalidade pré-operatórias —as diretrizes sugerem combinar cirurgias para reduzir o risco de múltiplos episódios anestésicos. Identifique os riscos para reduzir a probabilidade de complicações cirúrgicas em distúrbios da MPS.^10,13

É uma nova era de tratamento. Mantenha-se informado.

Primeiro Nome

Sobrenome

Email*

Escolha o seu país*

Especialidade

* Os campos obrigatórios

Eu concordo com os Termos e Condições

References: 1. McGill JJ, Inwood AC, Coman DJ, et al. Enzyme replacement therapy for mucopolysaccharidosis VI from 8 weeks of age—a sibling control study. Clin Genet. 2010;77(5):492-498. doi:10.1111/j.1399-0004.2009.01324.x. 2. Furujo M, Kubo T, Kosuga M, Okuyama T. Enzyme replacement therapy attenuates disease progression in two Japanese siblings with mucopolysaccharidosis type VI. Mol Genet Metab. 2011;104(4):597-602. doi:10.1016/j.ymgme.2011.08.029. 3. Clarke LA. Pathogenesis of skeletal and connective tissue involvement in the mucopolysaccharidoses: glycosaminoglycan storage is merely the instigator. Rheumatology (Oxford). 2011;50(suppl 5):v13-18. 4. Lehman TJA, Miller N, Norquist B, Underhill L, Keutzer J. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v41-v48. 5. Morishita K, Petty RE. Musculoskeletal manifestations of mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v19-v25. doi:10.1093/rheumatology/ker397. 6. Muenzer J, Beck M, Eng CM, et al. Long-term, open-labeled extension study of idursulfase in the treatment of Hunter syndrome. Genet Med. 2011;13(2):95-101. doi:10.1097/GIM.0b013e3181fea459. 7. Hendriksz C. Improved diagnostic procedures in attenuated mucopolysaccharidosis. Br J Hosp Med. 2011;72(2):91-95. 8. Muenzer J. Early initiation of enzyme replacement therapy for the mucopolysaccharidoses. Mol Genet Metab. 2014;111(2):63-72. doi:10.1016/j.ymgme.2013.11.015. 9. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1-15. doi:10.1002/ajmg.a.36833. 10. Bagewadi S, Roberts J, Mercer J, Jones S, Stephenson J, Wraith JE. Home treatment with Elaprase® and Naglazyme® is safe in patients with mucopolysaccharidoses types II and VI, respectively. J Inherit Metab Dis. 2008;31(6):733-737. doi:10.1007/s10545-008-0980-0. 11. BioMarin Pharmaceutical Inc. VIMIZIM website. http://www.vimizim.com/. Accessed December 21, 2015. 12. BioMarin Pharmaceutical Inc. NAGLAZYME website. http://www.naglazyme.com/. Accessed December 21, 2015. 13. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA, International Consensus Panel on the Management and Treatment of Mucopolysaccharidosis I. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Pediatrics. 2009;123(1):19-29. doi:10.1542/peds.2008-0416.

References: 1. Agency for Healthcare Research and Quality. Defining the PCMH. https://pcmh.ahrq.gov/page/defining-pcmh. Accessed December 15, 2015. 2. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr. 2004;144(suppl 5):S27-S34. 3. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1-15. doi:10.1002/ajmg.a.36833. 4. Braunlin EA, Harmatz PR, Scarpa M, et al. Cardiac disease in patients with mucopolysaccharidosis: presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis. 2011;34(6):1183-1197. doi:10.1007/s10545-011-9359-8. 5. Mohan UR, Hay AA, Cleary MA, Wraith JE, Patel RG. Cardiovascular changes in children with mucopolysaccharide disorders. Acta Paediatr. 2002;91(7):799-804. 6. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA, International Consensus Panel on the Management and Treatment of Mucopolysaccharidosis I. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Pediatrics. 2009;123(1):19-29. doi:10.1542/peds.2008-0416. 7. Solanki GA, Martin KW, Theroux MC, et al. Spinal involvement in mucopolysaccharidosis IVA (Morquio-Brailsford or Morquio A syndrome): presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):339-355. doi:10.1007/s10545-013-9586-2. 8. Zafeiriou DI, Batzios SP. Brain and spinal MR imaging findings in mucopolysaccharidoses: a review. AJNR Am J Neuroradiol. 2013;34(1):5-13. doi:10.3174/ajnr.A2832. 9. Lachman R, Martin KW, Castro S, Basto MA, Adams A, Teles EL. Radiologic and neuroradiologic findings in the mucopolysaccharidoses. J Pediatr Rehabil Med. 2010;3(2):109-118. doi:10.3233/PRM-2010-0115. 10. Giugliani R, Harmatz P, Wraith JE. Management guidelines for mucopolysaccharidosis VI. Pediatrics. 2007;120:405-418. doi:10.1542/peds.2006-2184. 11. Neufeld EF, Muenzer J. In: Valle D, Beaudet AL, Vogelstein B, Kinzler KW, et al, eds. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001:3421-3452. 12. Scarpa M, Almassy Z, Beck M, et al. Mucopolysaccharidosis type II: European recommendations for the diagnosis and multidisciplinary management of a rare disease. Orphanet J Rare Dis. 2011;6:72. doi:10.1186/1750-1172-6-72. 13. James A, Hendriksz CJ, Addison O. The oral health needs of children, adolescents and young adults affected by a mucopolysaccharide disorder. JIMD Rep. 2012;2:51-58. doi:10.1007/8904_2011_46. 14. Coutinho MF, Lacerda L, Alves S. Glycosaminoglycan storage disorders: a review. Biochem Res Int. 2012;2012:471325. doi:10.1155/2012/471325. 15. Kakkis ED, Neufeld EF. The mucopolysaccharidoses. In: Berg BO, ed. Principles of child neurology. New York, NY: McGraw-Hill; 1996:1141-1166. 16. Lehman TJA, Miller N, Norquist B, Underhill L, Keutzer J. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v41-v48.

References: 1. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr. 2004;144(suppl 5):S27-S34. 2. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA, International Consensus Panel on the Management and Treatment of Mucopolysaccharidosis I. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Pediatrics. 2009;123(1):19-29. doi:10.1542/peds.2008-0416. 3. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1-15. doi:10.1002/ajmg.a.36833. 4. Braunlin EA, Harmatz PR, Scarpa M, et al. Cardiac disease in patients with mucopolysaccharidosis: presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis. 2011;34(6):1183-1197. doi:10.1007/s10545-011-9359-8. 5. Harmatz P, Mengel KE, Giugliani R, et al. The Morquio A clinical assessment program: baseline results illustrating progressive, multisystemic clinical impairments in Morquio A subjects. Mol Genet Metab. 2013;109(1):54-61. doi:10.1016/j.ymgme.2013.01.021. 6. Walker R, Belani KG, Braunlin EA, et al. Anaesthesia and airway management in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):211-219. doi:10.1007/s10545-012-9563-1. 7. Lavery C, Hendriksz C. Mortality in patients with Morquio syndrome A. J Inherit Metab Dis Rep. 2015;15:59-66. doi:10.1007/8904_2014_298. 8. Theroux MC, Nerker T, Ditro C, Mackenzie WG. Anesthetic care and perioperative complications of children with Morquio syndrome. Paediatr Anaesth. 2012;22(9):901-907. doi:10.1111/j.1460-9592.2012.03904.x. 9. Scarpa M, Almassy Z, Beck M, et al. Mucopolysaccharidosis type II: European recommendations for the diagnosis and multidisciplinary management of a rare disease. Orphanet J Rare Dis. 2011;6:72. doi:10.1186/1750-1172-6-72. 10. Solanki GA, Martin KW, Theroux MC, et al. Spinal involvement in mucopolysaccharidosis IVA (Morquio-Brailsford or Morquio A syndrome): presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):339-355. doi:10.1007/s10545-013-9586-2. 11. Vitale MG, Skaggs DL, Pace GI, et al. Delphi Consensus Report: Best practices in intraoperative neuromonitoring in spine deformity surgery: development of an intraoperative checklist to optimize response. Spine Deformity. 2014;2(5):333-339. doi:10.1016/j.jspd.2014.05.003. 12. Solanki GA, Alden TD, Burton BK, et al. A multinational, multidisciplinary consensus for the diagnosis and management of spinal cord compression among patients with mucopolysaccharidosis VI. Mol Genet Metab. 2012;107:15-24. doi:10.1016/j.ymgme.2012.07.018. 13. Spinello CM, Novello LM, Pitino S, et al. Anesthetic management in mucopolysaccharidoses. ISRN Anesthesiol. 2013;2013:1-10. doi:10.1155/2013/791983.

As informações contidas nesta seção do site destinam-se apenas a Profissionais de Saúde.

Você é um profissional de saúde?