Quando disponível, a terapia de reposição enzimática (TRE) é o primeiro passo para a obtenção de resultados ideais.

A evidência clínica confirmatória resultante de estudos em irmãos sugere que a intervenção precoce proporciona diversas oportunidades de melhorar os resultados dos pacientes por meio do tratamento específico da doença e do rápido início da TRE, se disponível.^1-6

A TRE, de início precoce ou mais tardio, demonstrou melhorar os principais parâmetros clínicos, como a resistência e as medidas pulmonares, que são essenciais para a qualidade de vida, a manutenção da capacidade de caminhar e a realização das atividades diárias.^7,8

Atualmente, a TRE está disponível, em muitos países, para o tratamento de pacientes com mucopolissacaridose (MPS) I, II, IVA e VI.^8,9
Estudos clínicos que investigam a viabilidade e os possíveis benefícios da TRE em outros distúrbios de MPS estão em andamento.
Quando disponível, a infusão domiciliar da TRE é uma consideração clínica importante.^10-12

As diretrizes de tratamento e as análises de especialistas sobre distúrbios da MPS recomendam o início da TRE, quando disponível, assim que o diagnóstico for confirmado.^6,8,13

Saiba mais sobre a TRE

Tratamento ao longo da vida na nova era da MPS

A nova era de tratamento de doenças genéticas complexas e progressivas, como os distúrbios da mucopolissacaridose (MPS), concentra-se na coordenação eficiente da equipe de tratamento de cada paciente no medical home [cuidados médicos centrados no paciente].¹

Geneticistas e/ou especialistas em metabolismo costumam estar no centro da equipe médica e ajudam a coordenar o tratamento multidisciplinar e um planejamento de tratamento individualizado.^2,3

Em razão da alta prevalência de manifestações oculares e do potencial para intervenção cirúrgica relacionada ao transplante de córneas, os oftalmologistas devem participar da equipe médica multidisciplinar.⁴

Em pacientes com distúrbios da MPS, os benefícios do tratamento coordenado podem melhorar muitos aspectos do quadro do paciente, e da família, a longo prazo.^3,5

Muitas MPS possuem diretrizes disponíveis sobre o tratamento e recomendações consensuais específicas para cada especialidade referente ao tratamento da MPS ao longo da vida. No geral, essas diretrizes recomendam^3,5:

Avaliações iniciais abrangentes (ex.: avaliações específicas da especialidade, capacidade funcional e carga da doença) realizadas por especialistas apropriados
Intervalos de monitoramento regulares e definidos para avaliar a evolução da doença multissistêmica

Avaliações precoces e contínuas de uma equipe de tratamento coordenado podem melhorar os resultados dos pacientes e ajudar a prevenir danos irreversíveis.⁵

As diretrizes para a população geral com MPS recomendam avaliar a função oftalmológica após o diagnóstico e quando desencadeada por anomalias clínicas.^3,6

Devido à natureza progressiva da MPS e do alto risco de manifestações oculares em pacientes com a doença, recomenda-se que os pediatras encaminhem as crianças com MPS para avaliação oftalmológica no momento do diagnóstico, em seguida a cada 6 a 12 meses durante a idade pré-escolar e, por fim, anualmente até os 18 anos de idade.⁴ Além dos exames oftalmológicos anuais, os oftalmologistas devem realizar as seguintes avaliações regularmente⁶:

Fundo de olho, com fotografias se possível;
Estrabismo;
Acuidade visual;
Refração e pressão intraocular (IOP) (recomendadas para pacientes com MPS VI);
Alterações no campo visual em caso de alterações no aspecto do nervo óptico ou IOP elevada.

Sintomas como dor de cabeça, perda visual repentina, estrabismo, diplopia, fotossensibilidade crescente e/ou nictalopia podem ser indicações da necessidade de exames urgentes ou mais frequentes.⁴

A tabela abaixo detalha os exames básicos e opcionais para a avaliação oftalmológica de crianças com MPS.

recommended-ocular-assessments-for-children-with-mps

Os oftalmologistas devem estar atentos às possíveis dificuldades com certas avaliações contínuas⁴:

Pode ser difícil avaliar o campo visual devido à baixa cooperação;
A IOP também pode estar falsamente elevada devido à rigidez da córnea;
O diagnóstico do glaucoma costuma ser difícil devido às opacificações corneanas.

Esses problemas nos diagnósticos podem ajudar a explicar porquê há um conhecimento limitado dos benefícios e riscos associados à terapia antiglaucoma em crianças com MPS. Alguns relatórios revelaram melhoras na IOP ou na visão após tratamento médico ou cirúrgico do glaucoma, enquanto outros tiveram menos êxito nos resultados.⁴

Para mais detalhes sobre essas avaliações oftalmológicas básicas e opcionais em crianças com MPS, consulte as diretrizes de tratamento.

Veja as diretrizes oftalmológicas para crianças com MPS

O monitoramento contínuo pode ajudar a otimizar os resultados dos pacientes por meio do tratamento crônico dos sintomas oculares, que podem incluir os seguintes⁴:

Hipermetropia elevada;
Opacificação da córnea;
Vascularização periférica da córnea;
Retinopatia;
Glaucoma;
Inchaço e atrofia do nervo óptico;
Pseudo-exoftalmia progressiva;
Hipertelorismo;
Ambliopia;
Estrabismo.

Causas não oftalmológicas do comprometimento visual, como comprometimento visual cerebral, também podem ocorrer em pacientes com MPS.⁴

Intervenções simples como o uso de óculos ou óculos fotocromáticos prescritos podem melhorar consideravelmente a qualidade de vida das crianças com MPS.⁴

É importante ressaltar que as manifestações oculares foram descritas em todos os subtipos da MPS, mas são particularmente comuns em pacientes com MPS I, VI e VII.⁴

Mais de 90% dos pacientes com MPS I e MPS VI apresentam hipermetropia.⁴
Problemas na motilidade ocular são relativamente comuns entre os subtipos da MPS e podem ser secundários à visão reduzida por diversas causas, inclusive dano da via óptica atribuído à pressão intracraniana elevada ou a órbitas anormais.⁴

Devido a diferenças fenotípicas entre os subtipos da MPS, as avaliações oftalmológicas devem ser ajustadas à situação individual do paciente, levando em conta sua idade e a presença de fatores influenciáveis, como:⁴

Fotofobia grave;
Opacificação das córneas;
Baixa cooperação devido à incapacidade intelectual ou distúrbios de comportamento.

A frequência das avaliações e o envolvimento de especialistas específicos variam entre os diferentes tipos da MPS. Para pacientes com doenças da MPS associadas a complicações neurodegenerativas e cognitivas primárias, como MPS I, II e III, são recomendadas avaliações neurocomportamentais e psiquiátricas adicionais e regulares.^5,7,8

Além de avaliações específicas por especialidade que devem ser feitas para facilitar resultados positivos no futuro para pacientes com MPS, passos importantes podem ser dados pelo médico coordenador, geralmente o geneticista e/ou especialista em metabolismo, em relação à saúde global. Sua função na educação de outros profissionais da saúde (ex.: dentistas, fisioterapeutas, pediatras, médicos da família) e das famílias em relação à doença e às estratégias gerais de tratamento é essencial e deve incluir:

Discussão dos riscos e benefícios da intervenção e precauções necessárias com tratamentos e avaliações³
Considerações odontológicas:
- A ampla diversidade de anomalias craniofaciais e dentárias, que variam por subtipo da MPS, pode ou não predispor os pacientes a um risco aumentado de doença dentária;⁹
- Monitoramento rigoroso do desenvolvimento dentário (no mínimo, anual) e tratamento odontológico regular para prevenir cáries e desgaste dos dentes;3
Intervenções gerais de saúde, que podem incluir terapias de apoio, como vacinações contra a gripe comum e pneumococos, broncodilatadores e tratamento agressivo e imediato de infecções do trato respiratório superior.³

Avaliações específicas por especialidade, bem como exames físicos de rotina e intervenções de saúde geral, devem seguir as diretrizes recomendadas, que podem variar entre os subtipos de MPS.³

Saiba mais sobre os tipos específicos da MPS

A continuidade do tratamento na fase adulta otimiza os resultados a longo prazo

Melhorias no tratamento de distúrbios da MPS contribuem para os resultados a longo prazo dos pacientes, necessitando de novas abordagens para o tratamento vitalício.

À medida que os pacientes envelhecem, alguns podem começar a administrar seu tratamento, tornando crucial a orientação médica na transição para o contexto adulto.³ Os médicos devem assegurar:

Avaliações precoces e contínuas de uma equipe de tratamento coordenado para analisar a evolução da doença nos sistemas orgânicos;⁵
Manutenção e avaliação da capacidade dos pacientes realizarem suas atividades cotidianas;⁵
Estratégias formais de transição específicas do centro, incluindo a identificação de especialistas em adultos com vasta experiência no tratamento de MPS;³
Que os pacientes não percam o acompanhamento.³

Incentive os pacientes e seus familiares a se envolverem nas estratégias de transição específicas do local, que podem ser adaptadas para otimizar o planejmaneto de tratamento a longo prazo de cada indivíduo.³

A transição do tratamento pediátrico para o adulto e o tratamento adulto a longo prazo são áreas críticas a serem consideradas no planejamento do tratamento para pacientes adolescentes e adultos.³ As considerações do tratamento de longa duração são melhor abordadas em um centro com experiência considerável em MPS e requerem coordenação cuidadosa entre as diferentes especialidades.^3,10 As questões a longo prazo incluem, mas não se limitam a:

As melhores práticas na transição para o tratamento adulto;
Considerações ginecológicas:
- Questões relacionadas à gravidez e maternidade;
- Uso da TRE durante a gravidez e lactação;
Tratamento com cateter a longo prazo;
Tratamento da dor a longo prazo.

O tratamento a longo prazo das MPS –incluindo avaliações contínuas e estratégia de transição do tratamento pediátrico para adulto específica do centro– pode levar à melhora prolongada da qualidade de vida e a um futuro melhor para seus pacientes.^3,10-12

Tratamento com procedimentos requer planejamento cirúrgico coordenado entre as diferentes especialidades

Uma vez que as manifestações clínicas dos distúrbios da mucopolissacaridose (MPS) são multissistêmicas, é necessária uma abordagem multidisciplinar específica ao paciente para reconhecer e tratar, de maneira proativa, as complicações como transplante de córneas, que pode ser necessário em pacientes com MPS.^1,2

Os pacientes com distúrbios da MPS costumam passar por uma série de intervenções cirúrgicas ao longo da vida. Um estudo do curso natural, que avaliou uma coorte de 325 pacientes com Morquio A (MPS IVA), constatou que mais de 70% deles tinham sido submetidos a pelo menos um procedimento cirúrgico.³

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Os pacientes com MPS apresentam alta taxa de mortalidade perioperatória devido a múltiplos fatores, incluindo obstrução das vias aéreas superiores e inferiores, instabilidade da coluna cervical, comprometimento respiratório, morbidades cardiovasculares e infecções frequentes.^3-5 Por exemplo, complicações cirúrgicas resultaram em uma taxa de mortalidade de 11% em pacientes com Morquio A (n=27).⁶

Criar um planejamento cirúrgico é essencial e envolve uma equipe multidisciplinar de especialistas que, idealmente, possuem experiência no tratamento de pacientes com MPS.⁴

As especialidades representadas podem incluir anestesiologia, pneumologia, neurocirurgia, cardiologia, otorrinolaringologia e radiologia.^1,5,7
Em distúrbios da MPS com implicações neurodegenerativas e cognitivas, outras especialidades como psiquiatria e neurologia, podem estar envolvidas.⁸

Além das diretrizes de tratamento, os especialistas devem consultar as diretrizes ortopédicas e cirúrgicas.

Em pacientes com MPS que possam considerar o transplante de córneas e o tratamento do glaucoma, os benefícios devem ser cuidadosamente comparados aos riscos²

Os benefícios esperados do transplante de córneas em pacientes com opacificação corneana devem ser ponderados em relação aos riscos desse procedimento, que incluem²:

A presença de retinopatia, glaucoma ou doença do nervo óptico concomitantes, que podem limitar a recuperação da visão;
Os riscos da anestesia geral (por problemas cardiopulmonares concomitantes, instabilidade da coluna cervical e dificuldade de intubação) e a capacidade de o paciente cooperar com o tratamento pós-operatório.

No geral, os benefícios e os riscos de procedimentos oftalmológicos em pacientes com MPS são menos compreendidos.²

Com mais frequência, a ceratoplastia penetrante é bem-sucedida, mas relatórios isolados sugerem que pode ocorrer opacificação recorrente.²
Relatórios recentes também mostraram resultados bem-sucedidos com ceratoplastia lamelar anterior profunda em crianças com MPS.²

Assim como no caso de opacificação corneana, os oftalmologistas devem ponderar a chance do resultado bem-sucedido em relação aos possíveis riscos ao decidir sobre o tratamento de glaucoma em crianças com MPS.²

A natureza progressiva da MPS e as diversas complicações que podem surgir ao tratar problemas oculares em crianças com MPS exigem coordenação cuidadosa e monitoramento contínuo do impacto de todo tratamento.²

A avaliação dos riscos cirúrgicos e o monitoramento pré-operatório são componentes fundamentais de um planejamento cirúrgico adaptado e podem reduzir os riscos de resultados cirúrgicos negativos e mortalidade em pacientes com MPS.^4,9,10

Complicações esqueléticas e multissistêmicas aumentam o risco de morbidade e mortalidade pré-operatórias –as diretrizes sugerem combinar cirurgias para reduzir o risco de múltiplos episódios anestésicos. Identifique os riscos para diminuir a probabilidade de complicações cirúrgicas nas MPS.^9,12

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