X
X
X
X
MPS Reference
As informações contidas nesta seção do site destinam-se apenas a Profissionais de Saúde.

Você é um profissional de saúde?

Por gentileza indique aqui o número de seu conselho de classe.



Afirmo que as informações aqui apresentadas são verdadeiras e de minha exclusiva responsabilidade.

SIMNÃO
Voltar ao topo
Torne a experiência neste site relevante para você
Terapia de Reposição Enzimática (TRE)
Tratamento ao longo da vida
Tratamento com procedimentos

Quando disponível, a terapia de reposição enzimática (TRE) é o primeiro passo para a obtenção de resultados ideais

A evidência clínica confirmatória resultante de estudos em irmãos sugere que a intervenção precoce proporciona diversas oportunidades de melhorar os resultados dos pacientes por meio do controle específico da doença e do rápido início da TRE, se disponível.1-6

A TRE, de início precoce ou mais tardio, demonstrou melhorar os principais parâmetros clínicos, como medidas de resistência e pulmonares, que são essenciais para a qualidade de vida, a manutenção da deambulação e realização das atividades cotidianas

A TRE, de início precoce ou mais tardio, demonstrou melhorar os principais parâmetros clínicos, como medidas de resistência e pulmonares, que são essenciais para a qualidade de vida, a manutenção da deambulação e realização das atividades cotidianas.7,8

  • Atualmente, a TRE está disponível, em muitos países, para o tratamento de pacientes com mucopolissacaridose (MPS) I, II, IVA e VI;8,9
  • Estudos clínicos investigando a viabilidade e os possíveis benefícios da TRE em outras MPS estão em andamento.
  • Quando disponível, a infusão domiciliar da TRE é uma consideração clínica importante.10-12
As diretrizes de tratamento e revisões de especialistas em distúrbios da MPS recomendam o início da TRE, quando disponível, assim que o diagnóstico for confirmado.6,8,13
Saiba mais sobre a TRE

Tratamento ao longo da vida na nova era da MPS

A nova era de tratamento para condições genéticas progressivas e complexas, como as MPS possuem, concentra-se na coordenação eficiente da equipe de tratamento de cada paciente no medical home [cuidados médicos centrados no paciente].1

Geneticistas e/ou especialistas em metabolismo costumam estar no centro da equipe médica e ajudam a coordenar o tratamento multidisciplinar e um planejamento de tratamento individualizado.2,3

Em razão da manifestação quase universal dos sintomas musculoesqueléticos em pacientes com MPS, os ortopedistas são membros essenciais da equipe médica multidisciplinar.4

  • Os pacientes com MPS exigem avaliações regulares realizadas por ortopedistas para determinar a evolução das manifestações musculoesqueléticas e identificar as intervenções cirúrgicas adequadas.4
  • Os pacientes com MPS tendem a precisar de cirurgias ortopédicas frequentes para prevenir e corrigir as manifestações esqueléticas da doença.5,6
  • Em razão do elevado risco de complicações cirúrgicas e anestésicas, é essencial estar ciente das melhores práticas de preparo cirúrgico e tratamento pré-operatório específicos para a MPS.4,5
Em pacientes com distúrbios da MPS, os benefícios do tratamento coordenado podem melhorar muitos aspectos da perspectiva do paciente, e da família, a longo prazo.3,7

Muitas MPS possuem diretrizes disponíveis sobre o tratamento e recomendações consensuais específicas para cada especialidade referente ao tratamento da MPS ao longo da vida. No geral, essas diretrizes recomendam 3,7:

  • Avaliações iniciais abrangentes (ex.: avaliações específicas da especialidade, desempenho funcional e carga da doença) realizadas por especialistas adequados;
  • Intervalos de monitoramento regulares e definidos para avaliar a evolução da doença multissistêmica.

As avaliações precoces e contínuas de uma equipe de tratamento coordenado podem melhorar os resultados dos pacientes e ajudar a prevenir danos irreversíveis.7

Manifestações musculoesqueléticas são uma característica universal da evolução da MPS e devem ser continuamente monitoradas4

As manifestações musculoesqueléticas comuns a seguir devem ser avaliadas e monitoradas8,9:

  • Anomalias do crescimento;
  • Comprometimento articular com ou sem inflamação:
    • Rigidez e contraturas articulares;
    • Hipermobilidade articular;
    • Destruição articular ou alterações degenerativas precoces;
  • Síndrome do túnel do carpo e dedos em gatilho;
  • Hipoplasia do odontoide;
  • Disostose múltipla.

Manifestações musculoesqueléticas semelhantes são observadas em todos os tipos de MPS. Na verdade, geralmente são outras manifestações clínicas que diferenciam os subtipos da MPS entre si. Entretanto, são observadas algumas diferenças notáveis8:

  • Os pacientes com a Síndrome de Morquio A (MPS IVA) podem apresentar características de displasia esquelética que diferem da disostose múltipla observada em outros subtipos da MPS.
  • A frouxidão ligamentar/hipermobilidade articular associada à Síndrome de Morquio A é única; pacientes com outros subtipos da MPS geralmente apresentam mobilidade reduzida e rigidez das articulações.

As características musculoesqueléticas comuns da MPS por subtipo estão destacadas abaixo.

Major-musculoskeletal-manifestations-of-MPS-by-type-of-disorder

Complicações esqueléticas são universais em todos as MPS possuem, apesar da evolução dessas complicações variarem entre pacientes. A prevalência de manifestações ortopédicas específicas são diferentes entre os subtipos da MPS, conforme detalhado na tabela abaixo:

orthopedic-manifestations-of-mps
Saiba mais sobre os tipos específicos da MPS

Um exame por imagem musculoesquelético adequado é recomendado quando da avaliação inicial e nas periódicas anuais3

As diretrizes incluem as seguintes abrangentes recomendações3,11:

  • Uma ampla avaliação reumatológica inicial;
  • Intervalos de monitoramento regulares e definidos  (em geral, anuais);
  • Acompanhamento regular, que é essencial para avaliar a evolução da doença reumatológica e a reposta ao tratamento.

Um cronograma mais amplo das avaliações por imagem é apresentado abaixo:

Musculoskeletal-imaging-recommendations-for-MPS-disorders

As avaliações iniciais e periódicas anuais devem ser usadas para monitorar a evolução da doença musculoesquelética, determinar se e quando são necessárias intervenções cirúrgicas e fornecer orientação sobre a frequência aumentada das avaliações. Em especial, monitorar a compressão da medula espinhal é essencial.3,5

Saiba mais sobre o tratamento ortopédico

A compressão da medula espinhal na junção occípito-cervical é uma potencial causa de óbito4

A compressão da medula espinhal é comum em determinados tipos de MPS, especialmente na Morquio A e MPS VI, e impõe um risco significativo de mortalidade nessas populações de pacientes.12

  • O monitoramento vigilante da coluna cervical é essencial para distinguir a mielopatia dos comprometimentos funcionais relacionados à deformidade dos membros inferiores.12
  • A seleção da modalidade de imagem para avaliação do comprometimento espinhal é essencial. Segue abaixo uma tabela comparando os pontos fortes e as limitações da ressonância magnética, da tomografia computadorizada e da radiografia:12

neuro-lifelong-comparison-of-radiography-ct-mri-for-evaluation-of-spinal-involvement-in-mps-iva

O exemplo acima está relacionado à Síndrome de Morquio A e é semelhante às considerações fornecidas sobre as MPS possuem. Os objetivos da imagem do eixo neural na Síndrome de Morquio A são os seguintes12:

  • Detectar compressão tratável da medula espinha;
  • Estratificar o risco à medula espinhal antes do dano permanente;
  • Auxiliar no planejamento cirúrgico;
  • Avaliar a eficácia do tratamento cirúrgico e médico.
O exame por imagem sistêmico da coluna é iniciado com radiografias simples, inclui imagem de instabilidade, pode exigir tomografia computadorizada e, no geral, também ressonância magnética.12
recommended-assessments-for-diagnosing-and-monitoring-spinal-involvement-in-patients-with-morquio-a

Os pacientes com MPS apresentam alto risco de complicações resultantes da anestesia e da sedação para procedimentos. Quando possível, a anestesia geral deve ser evitada e, quando necessário, só deve ser administrada por anestesiologistas experientes.12,13

  • É essencial considerar o risco do procedimento associado à sedação ou anestesia necessárias na seleção da modalidade de imagem.12
  • Uma radiografia simples pode ser uma ferramenta de imagem inicial útil, já que não exige sedação para o procedimento nem anestesia.12
  • Após a avaliação inicial por imagem da coluna, os exames por imagem subsequentes da medula espinhal podem ser limitados à ressonância magnética.12

É importante ressaltar que a terapia de reposição enzimática (TRE) pode ter impacto positivo na mobilidade e na resistência, o que pode diminuir o limiar para cirurgia ortopédica e facilitar um estilo de vida mais ativo.3

Saiba mais sobre o tratamento de coluna

A frequência das avaliações e o envolvimento de especialistas específicos variam entre os diferentes tipos da MPS. Para pacientes com doenças da MPS associadas a complicações neurodegenerativas e cognitivas primárias, como as MPSs I, II e III, avaliações neurocomportamentais e psiquiátricas adicionais e regulares são recomendadas.7,14,15

Além de avaliações específicas das especialidades que devem ser feitas para facilitar resultados positivos no futuro para pacientes com MPS, passos importantes podem ser dados pelo médico coordenador, geralmente o geneticista e/ou especialista em metabolismo, em relação à saúde global. Seu papel na educação de outros profissionais da saúde (ex: dentistas, fisioterapeutas, pediatras, médicos da família) e das famílias em relação à doença e às estratégias gerais de tratamento é essencial e deve incluir:

  • Discussão dos riscos e benefícios da intervenção e precauções necessárias com tratamentos e avaliações;3
  • Considerações odontológicas:
    • A ampla diversidade de anomalias craniofaciais e dentárias, que variam conforme o subtipo da MPS, pode ou não predispor os pacientes a um risco aumentado de doença dentária;16
    • Monitoramento rigoroso do desenvolvimento dentário (no mínimo, anual) e tratamento odontológico regular para prevenir cáries e desgaste dos dentes;3
  • Intervenções globais de saúde, que podem incluir terapias de apoio, como vacinações contra a gripe comum e o pneumococo, broncodilatadores e tratamento agressivo e imediato de infecções do trato respiratório superior.3

Avaliações específicas por especialidades, bem como exames físicos de rotina e intervenções de saúde geral, devem seguir as diretrizes recomendadas, que podem variar entre os subtipos da MPS.3

Saiba mais sobre os tipos específicos da MPS

A continuidade do tratamento na fase adulta otimiza os resultados a longo prazo

Melhorias no tratamento de distúrbios da MPS contribuem para resultados a longo prazo dos pacientes, necessitando de novas abordagens para o tratamento vitalício.

À medida que os pacientes envelhecem, alguns podem começar a administrar seu tratamento, tornando crucial a orientação médica na transição para o contexto adulto.3 Os médicos devem assegurar:

  • Avaliações precoces e contínuas de uma equipe de tratamento coordenado para avaliar a evolução da doença nos sistemas orgânicos;7
  • Manutenção e avaliação da capacidade dos pacientes realizarem as atividades cotidianas;7
  • Estratégias formais de transição específica do centro, incluindo a identificação de especialistas em adultos com experiência no tratamento da MPS no longo prazo;3
  • Que os pacientes não percam o acompanhamento.3
Incentive os pacientes e seus familiares a se envolverem nas estratégias de transição específicas do centro, que podem ser adaptadas para otimizar o planejamento de tratamento a longo prazo de cada indivíduo.3

A transição do tratamento pediátrico para o adulto e o tratamento adulto a longo prazo são áreas críticas a serem consideradas no planejamento do tratamento para pacientes adolescentes e adultos.3 As considerações sobre o tratamento a longo prazo são melhor abordadas em um centro com experiência considerável em MPS e exigem coordenação cuidadosa entre as especialidades.3,17 As questões a longo prazo incluem, mas não se limitam a:

  • As melhores práticas na transição para o tratamento adulto;
  • Considerações ginecológicas:
    • Questões relacionadas à gravidez e maternidade;
    • Uso da TRE durante a gravidez e lactação;
  • Tratamento com cateter a longo prazo
  • Tratamento da dor a longo prazo

O tratamento a longo prazo das MPS–incluindo avaliações contínuas e estratégia de transição do tratamento pediátrico para adulto específica do centro– pode levar à melhora sustentada da qualidade de vida e a um futuro melhor para seus pacientes.3,17-19

Tratamento com procedimentos requer planejamento cirúrgico coordenado entre as diferentes especialidades

Uma vez que as manifestações clínicas dos distúrbios da mucopolissacaridose (MPS) são multissistêmicas, é necessária uma abordagem multidisciplinar específica ao paciente para reconhecer e tratar as complicações de maneira proativa, como cirurgias ortopédicas, que são mais frequentes em pacientes com MPS.1,2

Os pacientes com distúrbios da MPS costumam passar por uma série de intervenções cirúrgicas ao longo da vida. Um estudo do curso natural, que avaliou uma coorte de 325 pacientes com Morquio A (MPS IVA), constatou que mais de 70% deles tinham sido submetidos a pelo menos um procedimento cirúrgico.3

surgical-burden-in-patients-with-morquio-a-ortho

Os pacientes com MPS apresentam alta taxa de mortalidade perioperatória devido a múltiplos fatores, incluindo obstrução das vias aéreas superiores e inferiores, instabilidade da coluna cervical, comprometimento respiratório, morbidades cardiovasculares e infecções frequentes.2-4 Por exemplo, complicações cirúrgicas resultaram em uma taxa de mortalidade de 11% em pacientes com Morquio A (n=27).5

Criar um planejamento cirúrgico é essencial e envolve uma equipe multidisciplinar de especialistas que, idealmente, possuem experiência no tratamento de pacientes com MPS.4

  • As especialidades representadas podem incluir anestesiologia, pneumologia, neurocirurgia, cardiologia, otorrinolaringologia e radiologia.1,6,7
  • Em distúrbios da MPS com implicações neurodegenerativas e cognitivas, outras especialidades como psiquiatria e neurologia, podem estar envolvidas.8
  • Além das diretrizes de tratamento, os especialistas devem consultar as diretrizes ortopédicas e cirúrgicas.

A preparação para o risco cirúrgico e anestésico em pacientes com MPS exige uma equipe de tratamento multidisciplinar experiente que consiste em anestesiologia, cardiologia, pneumologia e otorrinolaringologia.4

Os fatores de risco anestésico incluem os itens a seguir, destacados na figura abaixo:

Overview-of-anesthetic-risk-factors-in-patients-with-MPS-anesth
Saiba mais sobre o planejamento anestésico

A avaliação dos riscos cirúrgicos e o planejamento operatório são essenciais

A avaliação dos riscos cirúrgicos e o monitoramento pré-operatório são componentes fundamentais de um planejamento cirúrgico personalizado e podem reduzir os riscos de resultados cirúrgicos negativos e mortalidade em pacientes com MPS.4,10,11

operative-care-considerations-ortho
anesthesia-risk-flowchart-ortho
Complicações esqueléticas e multissistêmicas aumentam o risco de morbidade e mortalidade pré-operatórias –as diretrizes sugerem combinar cirurgias para reduzir o risco de múltiplos episódios anestésicos. Identifique os riscos para diminuir a probabilidade de complicações cirúrgicas em distúrbios da MPS10,13

Considerações cirúrgicas ortopédicas na MPS14

Manifestação ortopédica

Considerações

Instabilidade da coluna cervical e atlanto-axial
  • Indicações cirúrgicas não claramente estabelecidas;
  • Sinais/sintomas são indicação para o tratamento (ex.: desequilíbrio de marcha, fraqueza na extremidade superior/inferior, disestesias e retenção urinária);
  • A fusão profilática pode ser considerada uma abordagem individualizada;
  • Para doença cervical com estenose isolada na junção occípito-cervical, pode ser recomendada a descompressão sem fusão.
Deformidade em giba/ cifose toracolombar
  • Curvas progressivas de até 70° observadas;
  • Tendência a se sentar abaixo do nível medular;
  • Mielopatia incomum;
  • Progressão/mielopatia pode exigir fusão;
  • Recomenda fusão anterior/posterior usando a abordagem combinada;
  • Órtese pós-operatória por 3 meses com instrumentação, 6 meses sem instrumentação;
  • Táticas de retardo não bem definidas, mas devem ser consideradas.
Displasia de quadril e osteonecrose

MPS I

  • Órtese de abdução não foi estudada;
  • Tratamento cirúrgico está bem descrito;
  • Osteotomia inominada de San Diego (isto é, Dega), combinada com osteotomia varo na região proximal do fêmur pode ser considerada.

MPS III/IV/VI

  • Benefício limitado devido à osteonecrose da cabeça femoral;
  • Pode ser adequado com subluxação dolorosa.
Geno valgo
  • Pode desenvolver geno valgo grave suficiente para exigir tratamento;
  • Pode considerar placas de modulação do crescimento de 2 furos;
  • Os padrões de crescimento devem ser levados em consideração ao utilizar as técnicas de modulação do crescimento.
Síndrome do túnel do carpo
  • Comum e, em geral, exige descompressão do nervo do canal do carpo;
  • A recuperação nervosa é mais provável com intervenção precoce;
  • A descompressão do túnel do carpo aberta com tenossinovectomia e as descompressões da polia A1 concomitantes com ressecção das bainhas do tendão espessas para dedos em gatilho podem ser consideradas.

Otimize os resultados dos pacientes através do gerenciamento coordenado

Saiba mais sobre as diretrizes de gestão de MPS

É uma nova era de tratamento. Mantenha-se informado.

References:  1. McGill JJ, Inwood AC, Coman DJ, et al. Enzyme replacement therapy for mucopolysaccharidosis VI from 8 weeks of age—a sibling control study. Clin Genet. 2010;77(5):492-498. doi:10.1111/j.1399-0004.2009.01324.x.  2. Furujo M, Kubo T, Kosuga M, Okuyama T. Enzyme replacement therapy attenuates disease progression in two Japanese siblings with mucopolysaccharidosis type VI. Mol Genet Metab. 2011;104(4):597-602. doi:10.1016/j.ymgme.2011.08.029.  3. Clarke LA. Pathogenesis of skeletal and connective tissue involvement in the mucopolysaccharidoses: glycosaminoglycan storage is merely the instigator. Rheumatology (Oxford). 2011;50(suppl 5):v13-18.  4. Lehman TJA, Miller N, Norquist B, Underhill L, Keutzer J. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v41-v48.  5. Morishita K, Petty RE. Musculoskeletal manifestations of mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v19-v25. doi:10.1093/rheumatology/ker397.  6. Muenzer J, Beck M, Eng CM, et al. Long-term, open-labeled extension study of idursulfase in the treatment of Hunter syndrome. Genet Med. 2011;13(2):95-101. doi:10.1097/GIM.0b013e3181fea459.  7. Hendriksz C. Improved diagnostic procedures in attenuated mucopolysaccharidosis. Br J Hosp Med. 2011;72(2):91-95.  8. Muenzer J. Early initiation of enzyme replacement therapy for the mucopolysaccharidoses. Mol Genet Metab. 2014;111(2):63-72. doi:10.1016/j.ymgme.2013.11.015.  9. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1-15. doi:10.1002/ajmg.a.36833.  10. Bagewadi S, Roberts J, Mercer J, Jones S, Stephenson J, Wraith JE. Home treatment with Elaprase® and Naglazyme® is safe in patients with mucopolysaccharidoses types II and VI, respectively. J Inherit Metab Dis. 2008;31(6):733-737. doi:10.1007/s10545-008-0980-0.  11. BioMarin Pharmaceutical Inc. VIMIZIM website. http://www.vimizim.com/. Accessed December 21, 2015.  12. BioMarin Pharmaceutical Inc. NAGLAZYME website. http://www.naglazyme.com/. Accessed December 21, 2015.  13. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA, International Consensus Panel on the Management and Treatment of Mucopolysaccharidosis I. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Pediatrics. 2009;123(1):19-29. doi:10.1542/peds.2008-0416.

References:  1. Agency for Healthcare Research and Quality. Defining the PCMH. https://pcmh.ahrq.gov/page/defining-pcmh. Accessed December 15, 2015.  2. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr. 2004;144(suppl 5):S27-S34.  3. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1-15. doi:10.1002/ajmg.a.36833.  4. White KK. Orthopaedic aspects of mucopolysaccharidoses. Rheumatology (Oxford). 2011;50(suppl 5):v26-v33. doi:10.1093/rheumatology/ker393.  5. Walker R, Belani KG, Braunlin EA, et al. Anaesthesia and airway management in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):211-219. doi:10.1007/s10545-012-9563-1.  6. Harmatz P, Mengel KE, Giugliani R, et al. The Morquio A clinical assessment program: baseline results illustrating progressive, multisystemic clinical impairments in Morquio A subjects. Mol Genet Metab. 2013;109(1):54-61. doi:10.1016/j.ymgme.2013.01.021.  7. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA, International Consensus Panel on the Management and Treatment of Mucopolysaccharidosis I. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Pediatrics. 2009;123(1):19-29. doi:10.1542/peds.2008-0416.  8. Morishita K, Petty RE. Musculoskeletal manifestations of mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v19-v25. doi:10.1093/rheumatology/ker397.  9. Hendriksz C. Improved diagnostic procedures in attenuated mucopolysaccharidosis. Br J Hosp Med. 2011;72(2):91-95.  10. White KK, Sousa T. Mucopolysaccharide disorders in orthopaedic surgery. J Am Acad Orthop Surg. 2013;21:12-22. doi:10.5435/JAAOS-21-01-12.  11. Valayannopoulos V, Wijburg FA. Therapy for the mucopolysaccharidoses. Rheumatology (Oxford). 2011;50 Suppl 5:v49-59. doi:10.1093/rheumatology/ker396.  12. Solanki GA, Martin KW, Theroux MC, et al. Spinal involvement in mucopolysaccharidosis IVA (Morquio-Brailsford or Morquio A syndrome): presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):339-355. doi:10.1007/s10545-013-9586-2.  13. Spinello CM, Novello LM, Pitino S, et al. Anesthetic management in mucopolysaccharidoses. ISRN Anesthesiol. 2013;2013:1-10. doi:10.1155/2013/791983.  14. Neufeld EF, Muenzer J. In: Valle D, Beaudet AL, Vogelstein B, Kinzler KW, et al, eds. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001:3421-3452.  15. Scarpa M, Almassy Z, Beck M, et al. Mucopolysaccharidosis type II: European recommendations for the diagnosis and multidisciplinary management of a rare disease. Orphanet J Rare Dis. 2011;6:72. doi:10.1186/1750-1172-6-72.  16. James A, Hendriksz CJ, Addison O. The oral health needs of children, adolescents and young adults affected by a mucopolysaccharide disorder. JIMD Rep. 2012;2:51-58. doi:10.1007/8904_2011_46.  17. Coutinho MF, Lacerda L, Alves S. Glycosaminoglycan storage disorders: a review. Biochem Res Int. 2012;2012:471325. doi:10.1155/2012/471325.  18. Kakkis ED, Neufeld EF. The mucopolysaccharidoses. In: Berg BO, ed. Principles of child neurology. New York, NY: McGraw-Hill; 1996:1141-1166.  19. Lehman TJA, Miller N, Norquist B, Underhill L, Keutzer J. Diagnosis of the mucopolysaccharidoses. Rheumatology. 2011;50(suppl 5):v41-v48.

References:  1. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. Am J Med Genet Part A. 2014;9999A:1-15. doi:10.1002/ajmg.a.36833.  2. Muenzer J, Beck M, Eng CM, et al. Long-term, open-labeled extension study of idursulfase in the treatment of Hunter syndrome. Genet Med. 2011;13(2):95-101. doi:10.1097/GIM.0b013e3181fea459.  3. Harmatz P, Mengel KE, Giugliani R, et al. The Morquio A clinical assessment program: baseline results illustrating progressive, multisystemic clinical impairments in Morquio A subjects. Mol Genet Metab. 2013;109(1):54-61. doi:10.1016/j.ymgme.2013.01.021.  4. Walker R, Belani KG, Braunlin EA, et al. Anaesthesia and airway management in mucopolysaccharidosis. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):211-219. doi:10.1007/s10545-012-9563-1.  5. Lavery C, Hendriksz C. Mortality in patients with Morquio syndrome A. J Inherit Metab Dis Rep. 2015;15:59-66. doi:10.1007/8904_2014_298.  6. Theroux MC, Nerker T, Ditro C, Mackenzie WG. Anesthetic care and perioperative complications of children with Morquio syndrome. Paediatr Anaesth. 2012;22(9):901-907. doi:10.1111/j.1460-9592.2012.03904.x.  7. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a heterogeneous group of disorders with variable pediatric presentations. J Pediatr. 2004;144(suppl 5):S27-S34.  8. Scarpa M, Almassy Z, Beck M, et al. Mucopolysaccharidosis type II: European recommendations for the diagnosis and multidisciplinary management of a rare disease. Orphanet J Rare Dis. 2011;6:72. doi:10.1186/1750-1172-6-72.  9. Valayannopoulos V, Wijburg FA. Therapy for the mucopolysaccharidoses. Rheumatology (Oxford). 2011;50 Suppl 5:v49-59. doi:10.1093/rheumatology/ker396.  10. Solanki GA, Martin KW, Theroux MC, et al. Spinal involvement in mucopolysaccharidosis IVA (Morquio-Brailsford or Morquio A syndrome): presentation, diagnosis and management. J Inherit Metab Dis. 2013;36(2):339-355. doi:10.1007/s10545-013-9586-2.  11. Vitale MG, Skaggs DL, Pace GI, et al. Delphi Consensus Report: Best practices in intraoperative neuromonitoring in spine deformity surgery: development of an intraoperative checklist to optimize response. Spine Deformity. 2014;2(5):333-339. doi:10.1016/j.jspd.2014.05.003.  12. Solanki GA, Alden TD, Burton BK, et al. A multinational, multidisciplinary consensus for the diagnosis and management of spinal cord compression among patients with mucopolysaccharidosis VI. Mol Genet Metab. 2012;107:15-24. doi:10.1016/j.ymgme.2012.07.018.  13. Spinello CM, Novello LM, Pitino S, et al. Anesthetic management in mucopolysaccharidoses. ISRN Anesthesiol. 2013;2013:1-10. doi:10.1155/2013/791983.  14. White KK, Sousa T. Mucopolysaccharide disorders in orthopaedic surgery. J Am Acad Orthop Surg. 2013;21:12-22. doi:10.5435/JAAOS-21-01-12.